Προεγχειρητικό Στάδιο

Η διαδικασία για τον ασθενή ξεκινά ουσιαστικά από την επίσκεψη στην οποία αποφασίζεται να υποβληθεί σε αρθροπλαστική γόνατος. Είναι πολύ σημαντικό να επιλεγεί ο κατάλληλος ασθενής και να βελτιστοποιηθούν όλες οι παράμετροι της υγείας του. Υπάρχουν πολλοί σημαντικοί παράγοντες που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι των επιπλοκών και της νοσηρότητας. 

1. Προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς

Η προεγχειρητική εκτίμηση θα πρέπει να ξεκινάει πάντα με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού. Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν πόνο, λειτουργική ανικανότητα, αστάθεια ή άλλα συμπτώματα. Η εντόπιση, η διάρκεια, η ένταση, ο χαρακτήρας, οι ανακουφιστικοί και οι επιβαρυντικοί παράγοντες θα πρέπει να εξετάζονται με λεπτομέρειες. Θα πρέπει να καταγράφεται το βασικό επίπεδο φυσικής δραστηριότητας και το ιατρικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένων τυχών συστηματικών παθήσεων, προηγηθέντων χειρουργείων, γνωστών αναισθησιολογικών προβλημάτων, ύπαρξης αλλεργιών, το οικογενειακό ιστορικό και η συστηματική λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Η αναγνώριση παθολογικών καταστάσεων, όπως η προεγχειρητική αναιμία ή οι διαταραχές της πηκτικότητας είναι πολύ σημαντική ώστε να μειωθούν οι πιθανές επιπλοκές και νοσηρότητες. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να καταγράφονται προηγηθείσες συντηρητικές ή επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας που είχαν εφαρμοσθεί για την αντιμετώπιση της αρθρίτιδας. Το επάγγελμα του ασθενούς, τα χόμπι του καθώς και οι προσδοκίες του σε σχέση με το αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης που πρόκειται να υποβληθεί, θα πρέπει να ερευνώνται. Η πλήρης και αναλυτική κλινική εξέταση είναι υποχρεωτική, συμπεριλαμβανομένου του τρόπου βάδισης, της επισκόπησης, της ψηλάφησης, της καταγραφής του εύρους κίνησης της άρθρωσης, της παρουσίας συγκάμψεων και της συνδεσμικής σταθερότητας. Η αξιολόγηση της βάδισης επικεντρώνεται κυρίως στην αναγνώριση ανταλγηκού τύπου βάδισης και στην ανάγκη χρήσης βοηθημάτων βάδισης. Η κλινική εξέταση του ασθενούς περιλαμβάνει την εκτίμηση του δέρματος, την παρουσία οιδήματος και τυχόν παραμορφώσεων του γόνατος. Η ψηλάφηση πρέπει να εντοπίζει την περιοχή ευαισθησίας, τον βαθμό της αρθρικής συλλογής (effusion), την παρουσία κριγμού, καθώς και την τροχιά κίνησης της επιγονατίδας (patellar tracking). Παράλληλα, είναι απαραίτητη η μέτρηση του εύρους κίνησης, των συγκάμψεων, και της σταθερότητας των συνδέσμων. 

2. Προεγχειρητική εκπαίδευση του ασθενούς

Η σωστή προεγχειρητική ενημέρωση αποτελεί βασική προϋπόθεση ώστε να αποφευχθούν μη ρεαλιστικές προσδοκίες του ασθενούς και της οικογένειάς του. Ο χειρουργός οφείλει να ενημερώνει τον ασθενή σχετικά με τη νοσηλεία, τους πιθανούς κινδύνους της επέμβασης, καθώς και το πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης. Για τον σκοπό αυτό οργανώνονται εκπαιδευτικές συνεδρίες στις οποίες παρουσιάζεται αναλυτικά η διαδικασία της ολικής αρθροπλαστικής γόνατος και οι επιπτώσεις της. Επιπλέον, είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι υπάρχει άτομο το οποίο θα μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή στο σπίτι μετά το εξιτήριο, τόσο ως προς τη διαθεσιμότητα όσο και ως προς την ικανότητά του να παρέχει βασική φροντίδα. Η ολοκληρωμένη ενημέρωση και η συζήτηση με τον ασθενή μειώνουν το προεγχειρητικό άγχος και βελτιώνουν σημαντικά τη συμμόρφωση στο θεραπευτικό πρόγραμμα. 

3. Προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς

• Πρόληψη των λοιμώξεων

Η πρόληψη των λοιμώξεων της αρθροπλαστικής αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στην ορθοπαιδική χειρουργική. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία, την κακή θρεπτική κατάσταση, το πολύ υψηλό ή πολύ χαμηλό δείκτη μάζας σώματος, το κάπνισμα, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και τον σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, ιστορικό τραυματισμού, προηγούμενων ενδαρθρικών εγχύσεων κορτικοστεροειδών ή ενεργού λοίμωξης σε άλλη περιοχή του σώματος αυξάνει επίσης τον κίνδυνο. Σύμφωνα με το πρόγραμμα Surgical Care Improvement Project (SCIP), η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης έχει μειώσει σημαντικά τα ποσοστά λοιμώξεων του χειρουργικού τραύματος. Η σύγχρονη βιβλιογραφία συνιστά η συστηματική χορήγηση της προφυλακτικής αντιβίωσης να πραγματοποιείται μέσα στα τελευταία 60 λεπτά πριν από την τομή του δέρματος.

• Προεγχειρητική λήψη φαρμάκων

Φαρμακευτικά σκευάσματα που χορηγούνται πριν από το χειρουργείο, όπως ΜΣΑΦ (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα), αναστολείς COX-2, γκαμπαπεντίνη και πρεγκαμπαλίνη έχουν δώσει πολύ ελπιδοφόρα αποτελέσματα στη μείωση της διάρκειας και της έντασης του μετεγχειρητικού πόνου.

 Διεγχειρητικό στάδιο

Χάρη στις σημαντικές εξελίξεις στη χειρουργική τεχνική και την αναισθησιολογία, πολλές επεμβάσεις πραγματοποιούνται πλέον με πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης ή ακόμη και ως χειρουργεία ημερήσιας νοσηλείας. Στην ολική αρθροπλαστική γόνατος και ισχίου, η εφαρμογή του πρωτοκόλλου Fast Track / Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) βασίζεται σε πολλαπλές στρατηγικές που στοχεύουν στη μείωση του χειρουργικού στρες και στην επιτάχυνση της λειτουργικής αποκατάστασης. Οι πέντε βασικοί πυλώνες είναι η επιλογή της αναισθησίας, η ελαχιστοποίηση της διάρκειας του χειρουργείου, η εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών, η αποτελεσματική διαχείριση της απώλειας αίματος και η διατήρηση της φυσιολογικής θερμοκρασίας του σώματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. 

1. Αναισθησία

Η επίδραση της αναισθησιολογικής τεχνικής στα μετεγχειρητικά αποτελέσματα εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο έρευνας. Οι δύο συνηθέστερες τεχνικές είναι η γενική αναισθησία και η επισκληρίδιος / ραχιαία αναισθησία. Η περιοχική αναισθησία αποτελεί σημαντικό συστατικό του πρωτοκόλλου Fast Track. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι αποκλεισμοί είναι ο αποκλεισμός του μηριαίου νεύρου (Femoral Nerve Block) και ο αποκλεισμός του προσαγωγού σωλήνα (Adductor Canal Block). Η τοπική διήθηση αναισθητικού (Local Infiltration Analgesia – LIA) τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί ως σημαντικό εργαλείο στα πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης

2. Διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης

Η διάρκεια της επέμβασης πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερη χωρίς συμβιβασμούς στην ποιότητα της χειρουργικής τεχνικής. Παράγοντες που αυξάνουν τον χειρουργικό χρόνο είναι οι επανεπεμβάσεις (revision surgery), η χρήση συστημάτων πλοήγησης και η περιορισμένη εμπειρία του χειρουργού. Η παράταση του χειρουργείου σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπολής λοίμωξης τραύματος, εν τω βάθει λοίμωξης και λοιπών μετεγχειρητικών επιπλοκών. 

3. Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές εισήχθησαν τη δεκαετία του 1990 και σήμερα χρησιμοποιούνται ευρέως. Χαρακτηρίζονται από μικρότερη δερματική τομή, περιορισμένη κάκωση των μαλακών μορίων, μικρότερη διατομή μυϊκών δομών και καλύτερη διατήρηση του έσω πλατέος μυός (VMO). Οι τεχνικές εξελίχθηκαν από την κλασική παραεπιγονατιδική προσπέλαση προς την subvastus προσπέλαση και την mini-midvastus προσπέλαση. Βραχυπρόθεσμα οφέλη που έχουν αποδειχθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες περιλαμβάνου ταχύτερη αποκατάσταση της μυϊκής ισχύος, γρηγορότερη ανύψωση του σκέλους, μεγαλύτερο εύρος κίνησης, υψηλότερα Knee Society Scores (KSS), μικρότερη απώλεια αίματος και λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο. Ωστόσο, οι τεχνικές αυτές ενδέχεται να συνοδεύονται από μεγαλύτερο χρόνο ίσχαιμης περίδεσης, μεγαλύτερη διάρκεια επέμβασης και αυξημένες επιπλοκές τραύματος. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν σαφή μακροπρόθεσμα πλεονεκτήματα έναντι της συμβατικής τεχνικής. 

4. Στρατηγικές διαχείρισης της αιμορραγίας

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος μπορεί να συνοδεύεται από σημαντική περιεγχειρητική απώλεια αίματος, η οποία ενδέχεται να οδηγήσει σε μετεγχειρητική αναιμία, αυξημένη ανάγκη για μετάγγιση και συνακόλουθη αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Για τον λόγο αυτό, η αποτελεσματική διαχείριση της αιμορραγίας αποτελεί βασικό στοιχείο των πρωτοκόλλων Fast Track. 

• Χρήση ίσχαιμου περίδεσης (Tourniquet)

Η ίσχαιμος περίδεση χρησιμοποιείται ευρέως κατά την ολική αρθροπλαστική γόνατος, καθώς προσφέρει καθαρό χειρουργικό πεδίο, μειώνει τη διεγχειρητική αιμορραγία και συμβάλλει στη μείωση του χειρουργικού χρόνου. Ωστόσο, η βιβλιογραφία δεν έχει δείξει σημαντικά πλεονεκτήματα όσον αφορά τη μετεγχειρητική δύναμη έκτασης του γόνατος, τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, τον πόνο, τη ναυτία, τη διάρκεια νοσηλείας και το τοπικό οίδημα. Συνεπώς, η χρήση του παραμένει αντικείμενο εξατομικευμένης επιλογής ανάλογα με τη χειρουργική τεχνική και την εμπειρία του χειρουργού. 

• Τρανεξαμικό οξύ (Tranexamic Acid – TXA)

Το τρανεξαμικό οξύ αποτελεί σήμερα έναν από τους σημαντικότερους πυλώνες της διαχείρισης της αιμορραγίας. Ο μηχανισμός δράσης του βασίζεται στην αναστολή της ινωδόλυσης, με αποτέλεσμα τη σταθεροποίηση του θρόμβου και τον περιορισμό της αιμορραγίας. Μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, ενδοφλεβίως, ενδομυϊκά και ενδαρθρικά. Η σύγχρονη βιβλιογραφία τεκμηριώνει με ισχυρά δεδομένα ότι η χρήση του μειώνει σημαντικά τη συνολική απώλεια αίματος, περιορίζει την πτώση της μετεγχειρητικής αιμοσφαιρίνης, μειώνει το μετεγχειρητικό οίδημα και περιορίζει την ανάγκη για μετάγγιση αίματος. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι οι διαθέσιμες μελέτες δεν έχουν δείξει αύξηση του κινδύνου εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) μετά από τη χρήση του TXA. 

5. Διατήρηση της νορμοθερμίας

Η διατήρηση της φυσιολογικής θερμοκρασίας του σώματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης (36,5–37,5°C) αποτελεί σύσταση όλων των μεγάλων διεθνών οργανισμών (WHO, AHRQ, SCIP). Στόχος είναι η ελαχιστοποίηση των περιεγχειρητικών επιπλοκών. Μελέτες έχουν δείξει ότι η διεγχειρητική υποθερμία μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη απώλεια αίματος, μεγαλύτερη ανάγκη μετάγγισης, αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης του χειρουργικού πεδίου και περισσότερες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες εξακολουθούν να συνιστούν  συνεχή παρακολούθηση της κεντρικής θερμοκρασίας και ενεργή διατήρηση της νορμοθερμίας καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. 

Μετεγχειρητικό στάδιο

Βασικός στόχος της μετεγχειρητικής φροντίδας είναι η επιτάχυνση της ανάρρωσης και η ενθάρρυνση του ασθενούς να ξεκινήσει λειτουργική αποκατάσταση το συντομότερο δυνατό μετά την επέμβαση. Η επίτευξη των βέλτιστων λειτουργικών αποτελεσμάτων προϋποθέτει την εφαρμογή πολλαπλών τεκμηριωμένων παρεμβάσεων που δρουν συνεργιστικά στο πλαίσιο του πρωτοκόλλου Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). 

1. Παραδοσιακές αρχές φροντίδας

Οι πρόσφατες μελέτες δεν υποστηρίζουν πλέον τη συστηματική χρήση παροχετεύσεων τραύματος και ουροκαθετήρα μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος. Η παρουσία αυτών των συσκευών περιορίζει την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς και μπορεί να καθυστερήσει την αποκατάσταση. 

2. Πρόληψη λοιμώξεων

Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής συνεχίζεται μετεγχειρητικά, ωστόσο η διάρκειά της δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 24 ώρες μετά την επέμβαση, σύμφωνα με τις σύγχρονες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. 

3. Θρομβοπροφύλαξη

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική γόνατος και ισχίου παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (VTE). Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι η συμπτωματική VTE εμφανίζεται περίπου στο 10% των ασθενών, ενώ η συνολική (συμπτωματική και ασυμπτωματική) συχνότητα μπορεί να φτάσει το 40–60%, χωρίς κατάλληλη προφύλαξη. Η πρόληψη βασίζεται σε τρεις άξονες, στην αποφυγή της αφυδάτωσης, στην πρώιμη κινητοποίηση και σε ασκήσεις εύρους κίνησης του κάτω άκρου. Τα μέτρα αυτά εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα από τον ατομικό κίνδυνο.

• Μηχανική θρομβοπροφύλαξη

Περιλαμβάνει ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης και διαλείπουσα πνευματική συμπίεση γαστροκνημίας. Η εφαρμογή τους αρχίζει ήδη κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

• Φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη

Η φαρμακευτική αγωγή, όπως οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH), συνιστάται να ξεκινά 6–12 ώρες μετά την επέμβαση, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις αιμορραγίας. 

4. Αντιμετώπιση του πόνου

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος συνοδεύεται συνήθως από μέτριο έως έντονο πόνο τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Η αποτελεσματική αναλγησία είναι καθοριστική, καθώς επιτρέπει την ταχύτερη κινητοποίηση, την ευκολότερη βάδιση, την καλύτερη συμμετοχή στη φυσικοθεραπεία, τη μεγαλύτερη ικανοποίηση του ασθενούς και τον περιορισμό των φυσιολογικών και ψυχολογικών επιπτώσεων του χειρουργικού στρες.

• Πολυτροπική αναλγησία (Multimodal Analgesia)

Η σύγχρονη προσέγγιση απομακρύνεται από τη μονοθεραπεία με οπιοειδή. Παρότι τα οπιοειδή διαθέτουν ισχυρή αναλγητική δράση, συνοδεύονται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ναυτία, έμετος, υπνηλία, δυσκοιλιότητα και κίνδυνος εξάρτησης. Οι επιπλοκές αυτές καθυστερούν την αποκατάσταση και αυξάνουν το κόστος νοσηλείας. Η σύγχρονη βιβλιογραφία προτείνει opioid-sparing πρωτόκολλα με συνδυασμό φαρμάκων που δρουν σε διαφορετικούς μηχανισμούς του πόνου. Τα συχνότερα περιλαμβάνουν παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ, εκλεκτικούς αναστολείς COX-2, φάρμακα για νευροπαθητικό πόνο (π.χ. pregabalin, gabapentin), ανταγωνιστές NMDA. Η πολυτροπική αναλγησία προσφέρει καλύτερο έλεγχο του πόνου, μικρότερη κατανάλωση οπιοειδών, λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες κακ ταχύτερη κινητοποίηση. 

• Συμπληρωματικές μέθοδοι

Επιπλέον μπορούν να χρησιμοποιηθούν κρυοθεραπεία, διαδερμικός ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός (TENS). Οι διαθέσιμες μελέτες δείχνουν ότι συμβάλλουν στη μείωση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου.

5. Πρώιμη κινητοποίηση και φυσικοθεραπεία

Η πρώιμη κινητοποίηση αποτελεί ίσως το σημαντικότερο στοιχείο ολόκληρου του πρωτοκόλλου Fast Track. Η σύγχρονη βιβλιογραφία συνιστά η φυσικοθεραπεία να ξεκινά ήδη από την ημέρα της επέμβασης, εφόσον η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει.  Έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο της φλεβικής θρομβοεμβολής, της ατελεκτασίας, των ουρολοιμώξεων, των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και άλλων επιπλοκών της παρατεταμένης κατάκλισης. Παράλληλα συμβάλλει σε μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, χαμηλότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα, υψηλότερη ικανοποίηση των ασθενών και ταχύτερη λειτουργική επάνοδο. 

Συμπεράσματα

Το πρωτόκολλο Fast Track / Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) αποτελεί ένα πολυπαραγοντικό, πολυεπιστημονικό και τυποποιημένο μοντέλο περιεγχειρητικής φροντίδας, με βασικούς στόχους:

• την πρώιμη κινητοποίηση,
• την ασφαλή και ταχεία έξοδο από το νοσοκομείο,
• τη βελτίωση της λειτουργικής αποκατάστασης,
• τη μείωση των επιπλοκών.

Η επιτυχία του βασίζεται στη συνδυασμένη εφαρμογή προεγχειρητικών, διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών παρεμβάσεων, οι οποίες δρουν συνεργιστικά και οδηγούν σε καλύτερα περιεγχειρητικά αποτελέσματα. 

Η εφαρμογή του προγράμματος έχει συσχετισθεί με:

• μικρότερη διάρκεια νοσηλείας,
• λιγότερες επιπλοκές,
• χαμηλότερο συνολικό κόστος περίθαλψης,
• ταχύτερη λειτουργική αποκατάσταση,
• μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών.

Για μία επέμβαση τόσο καθιερωμένη όσο η ολική αρθροπλαστική γόνατος και ισχίου, τα πρωτόκολλα ERAS προσφέρουν ουσιαστικά πλεονεκτήματα τόσο για τον ασθενή όσο και για το σύστημα υγείας.